La reconstruction par lambeau de ventre

L’intervention consiste à reconstruire le sein en utilisant l’excèdent cutanéo-graisseux du ventre.

Ce lambeau peut être utilisé selon plusieurs techniques :

- le plus souvent en gardant le lambeau « pédiculé », c’est-à-dire qu’il reste attaché sur au moins l’un des deux muscles grand droit de l’abdomen (on parle de lambeau monopédiculé si la palette reste attachée à un des deux muscles grand droit de l’abdomen et, de lambeau bipédiculé s’ il reste attaché aux deux muscles grand droits.)

- ou bien en lambeau « libre » : les vaisseaux sont sectionnés et « rebranchés » sur des vaisseaux du thorax ou de l’aisselle.

- il existe des lambeaux « mixtes » qui sont monopédiculés, mais dont les vaisseaux épigastriques inférieurs sont anastomosés à des vaisseaux thoraciques.

Technique du lambeau monopédiculé ou TRAM (Traverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap)

L’intervention se déroule sous anesthésie générale et dure entre trois et cinq heures. L’hospitalisation est de cinq à dix jours.

Le lambeau est prélevé en restant pédiculé (souvent sur le muscle opposé au sein à reconstruire), et transféré à l’emplacement du sein. Le muscle utilisé est remplacé par un filet prothétique (semblable à ceux utilisés pour les éventrations). Le ventre est refermé comme pour une plastie abdominale esthétique, l’ombilic est ressorti. Le lambeau est ensuite modelé à l’image de l’autre sein.

Les suites opératoires sont un peu plus désagréables et invalidantes qu’avec les autres techniques (à cause de la sollicitation réflexe des muscles abdominaux lésés dans la plupart des gestes de la vie quotidienne). Il faut compter quarante huit heures pour pouvoir bouger correctement et quatre à huit semaines pour retrouver un mode de vie normal.

1. Dessins avant une mastectomie droite et reconstruction mammaire immédiate par lambeau monopédiculé de grand droit
   
2. Photo après l’intervention

Reconstruction mammaire immédiate après mastectomie droite par un lambeau de grand droit

Avantages de cette technique

Le sein est remplacé par un tissu qui a exactement la même consistance, la même texture et la même couleur que la peau du sein controlatéral ce qui permet de reconstruire un galbe proche du modèle, très souple et dont l’évolution dans le temps sera très naturelle.

Pour celles qui ont un abdomen trop volumineux le bénéfice est double ; elles gagnent un ventre plat et une reconstruction de bonne qualité.

Inconvénients

Cette technique n’est pas intéressante chez les femmes très minces, qui n’auraient pas d’excès de peau et de graisse sur le ventre et, contre-indiquée chez les obèses, les fumeuses et les patientes ayant déjà subi une intervention abdominale majeure.

Le prélèvement musculaire laisse une petite séquelle fonctionnelle : une diminution des performances des abdominaux qui est parfois gênante pour passer de la position couchée à la position assise. Les séquelles sont surtout gênantes en cas de lambeau bipédiculé. Cette intervention est d’autant mieux supportée que les patientes sont dynamiques et sportives.

Le prélèvement laisse une cicatrice longue qui sera mieux acceptée car elle remplace avantageusement un « gros ventre ».

Cette intervention, superficielle mais assez longue, occasionne une fatigue certaine, souvent malvenue après plusieurs mois passés à traiter le cancer.

Complications

- du prélèvement :
En plus des complications classiques des plasties abdominales (nécrose cutanéo-graisseuse, nécrose ombilicale, lymphocèle, phlébite, embolie pulmonaire…) il y a un risque de voussure de l’abdomen à l’emplacement du muscle prélevé et un risque de décentrage de l’ombilic.

- du lambeau :
C’est un lambeau « fragile » qui, même dans des mains expérimentées, peut partiellement se nécroser ce qui détériore le résultat esthétique. Ceci est particulièrement vrai chez les fumeuses ou les anciennes fumeuses, auxquelles la technique de reconstruction par TRAM ne sera donc pas proposée.

Technique du lambeau libre et du DIEP (Deep Inférior Epigastric Perforator)

La palette cutanéo-graisseuse est la même que pour le lambeau pédiculé. Les vaisseaux sont disséqués, sectionnés puis anastomosés sur les vaisseaux thoraciques.

Avantages

Peu ou pas de séquelles fonctionnelles abdominales.

Inconvénients

L’intervention est plus longue (entre quatre et cinq heures) et nécessite des équipes très entraînées voire une double équipe afin de minimiser la durée opératoire (une équipe prélève le lambeau pendant que l’autre prépare les vaisseaux sur lesquels le lambeau va être anastomosé).

Le DIEP est un lambeau libre avec un prélèvement musculaire minime ; son prélèvement ne laisse pas de séquelle fonctionnelle.

Complications

Il y a (selon les équipes) entre 2 % et 10 % de nécrose complète du lambeau.

Technique du TURBO

C’est un lambeau de grand droit monopédiculé dont les vaisseaux épigastriques inférieurs sont disséqués et anastomosés avec des vaisseaux thoraciques. C’est donc un lambeau mono pédiculé « sécurisé » par une anastomose vasculaire.